Från Guds straff till psykiatrireform

Från själavård till statlig disciplinering: Institutionaliseringen av svensk psykiatri (medeltiden–1700-tal)

Under den katolska medeltiden var kyrkan samhällets primära vårdinstans, ansvarig för både kroppslig och själslig omsorg. Kloster, pilgrimshärbärgen och barmhärtighetsinrättningar fungerade som protoinstitutioner där religiös botgörelse sammanvävdes med omsorg om de nödställda. Denna ordning omstrukturerades i grunden under reformationen på 1500-talet, då ansvaret successivt fördes över till staten under kunglig auktoritet. Den framväxande svenska nationalstaten började ta form som vårdens nya arkitekt, driven av idéer om disciplin, nytta och offentlig ordning.

Hospitalens framväxt och social funktion

Under 1600-talet etablerades särskilda vårdinrättningar – hospital – i varje svenskt län. Dessa institutioner fungerade inte primärt som botande vårdcentraler, utan snarare som slutna förvaringsplatser för individer som betraktades som avvikande eller samhällsbelastande. I denna kategori ingick personer med psykiska sjukdomar, kognitiva funktionsnedsättningar eller kroniska tillstånd, vilka utifrån dåtidens världsbild ofta sammanblandades. Diagnostiska distinktioner som vi i dag betraktar som grundläggande – såsom skillnaden mellan intellektuell funktionsnedsättning och schizofreni – existerade inte i någon meningsfull form.

Trots institutionernas existens vårdades dock majoriteten av psykiskt sjuka inom familjestrukturen. Den informella omsorgen i hemmen var central, delvis på grund av de begränsade institutionella resurserna, men också för att samhället ännu inte fullt utvecklat ett system för långsiktig offentlig psykiatrisk förvaltning.

Statlig konsolidering: Från deputation till Överdirektion

Under 1700-talets mitt stärktes statens grepp om psykiatrins institutionella struktur. År 1751 upprättades Deputation öfver samtlige hospitalen och barnhusen i riket, en statlig myndighet med ansvar för samordning och kontroll av dessa vårdinrättningar. Denna byråkratiska struktur fördjupades 1766, då Överdirektionen bildades på uppdrag av Kunglig Majestät – ett steg som innebar en tydligare professionalisering och centralisering av vårdens administration.

Serafimerordensgillet och dualismen mellan bot och förvaring

År 1787 markerade ytterligare ett skifte genom grundandet av Serafimerordensgillet. Denna institution övertog huvudansvaret för både hospitalen och de nytillkomna lasaretten. Här institutionaliserades en tydlig dualism: lasaretten riktade sig till patienter med behandlingsbara tillstånd, medan hospitalen förblev reserverade för individer som betraktades som obotligt sjuka och därmed permanenta samhällsutstötta.

I de nya stadgarna formulerades urvalskriterierna explicit:

”…förnämligaste dårar och andra svagsinta, därnäst andra med obotliga och ohyggliga sjukdomar behäftade personer…”

Begreppet dåre förekom i både juridiska och medicinska texter från 1600-talet och var i bruk långt in på 1800-talet. Det utgjorde en bred, ospecifik etikett för psykisk avvikelse och speglar tidens outvecklade psykiatriska begreppsapparat och moralistiska hållning.

Psykiatrins idéhistoriska förskjutning: Från kroppslig tvång till terapeutisk aktivitet (1800–1920)

Under 1800-talet genomgick psykiatrin en paradigmatisk omvandling. Tidigare religiösa och moralfilosofiska förklaringsmodeller för sinnessjukdomar ersattes gradvis med mer sekulära, naturvetenskapligt influerade synsätt. Det framväxande medicinska perspektivet inkluderade nu såväl externa som interna orsaksfaktorer: klimatförhållanden, astronomiska fenomen (såsom månens faser) och livshändelser betraktades som utlösande, men även somatiska sjukdomstillstånd betraktades som patogena triggers för psykisk ohälsa (Porter, 2002).

En central idé under denna epok var att patientens återhämtning kunde främjas genom insikt om sitt tillstånd – sjukdomsinsikt – vilket betraktades som ett första steg i vägen tillbaka till det “friska jaget”. Psykiatrin blev därmed en disciplin inte bara för förvaring utan för fostran och korrigering.

Centralisering och “heroiska” behandlingsmetoder

Under 1800-talets första decennier genomfördes en administrativ centralisering av sinnessjukvården. Vissa hospital avvecklades, andra expanderades, och successivt växte ett nationellt nätverk av institutioner fram. Även om vården till stor del fortfarande präglades av förvaring snarare än behandling, introducerades nu experimentella och ibland brutala terapier.

En av de mest extrema metoderna var den så kallade svängmaskinen, konstruerad av den brittiske läkaren Mason Cox. Apparaturen spände fast patienten och snurrade denne i ökande hastighet tills medvetslöshet inträffade, ofta föregånget av epistaxis och andra kroppsliga reaktioner. Denna behandling praktiserades även i Sverige, bland annat dokumenterad av läkaren Eric Gadelius, som beskrev metodens psykologiska effekt:

”…denna machin har ett välgörande inflytande på sinnet genom den räddhåga den orsakar…”

Detta citat blottlägger samtidens föreställning om rädsla som terapeutiskt verktyg – ett synsätt som idag framstår som oetiskt och pseudovetenskapligt.

Från passiv vård till aktiv terapi (1900–1930)

Inspirerade av de framsteg som noterats inom somatisk medicin, började psykiatrin kring sekelskiftet 1900 söka bot istället för bara kontroll. Det inleddes med sängläge i stora, ljusa salar som universell behandlingsform. För de “oregerliga” patienterna reserverades dock slutna stormavdelningar, där behandlingen kunde inkludera varma bad under extremt långa tidsperioder – ibland dagar i sträck.

Mot slutet av 1920-talet förändrades behandlingsidealen återigen. Sängvila övergavs till förmån för ett aktivt vårdparadigm, där sysselsättning och så kallad aktiv terapi betraktades som nyckelfaktorer för tillfrisknande. Psykiatriska sjukhus utvecklades till självförsörjande mikrosamhällen, där patienter deltog i jordbruk, trädgårdsarbete och hantverk. Många institutioner upprättade egna verkstäder, inklusive tryckerier, skomakerier, skrädderier och borstbinderier. Denna modell byggde på tanken att arbetsdisciplin och kroppslig aktivitet kunde återställa psykisk balans.

Chockterapins genombrott: Mellankrigstidens biologiska behandlingar (1930–1940-tal)

Under 1930- och 1940-talen introducerades en rad radikala biologiska interventioner i den psykiatriska vården, sammantagna under benämningen chockbehandlingar. Dessa terapier byggde på föreställningen att psykisk sjukdom kunde motverkas genom att kroppen utsattes för kraftiga fysiologiska påfrestningar, ofta nära gränsen till livshotande tillstånd. Två av de mest inflytelserika metoderna var insulinchockbehandling och cardiazolchock.

Insulinkoma: Sakelterapins löfte och fara

Den österrikiske psykiatern Manfred Sakel utvecklade insulinchockbehandlingen under 1930-talet. Terapin bestod i att patienten injicerades med höga doser insulin, vilket inducerade hypoglykemi – ett tillstånd där blodsockernivån faller till så låga nivåer att medvetslöshet och koma uppstår. Efter ett fastställt intervall avbröts detta genom att patienten gavs glukoslösning, oftast via sond.

Specialiserade insulinkomaavdelningar upprättades vid svenska sinnessjukhus. Där behandlades patienter som diagnostiserats med svåra psykoser, främst schizofreni. Samtida rapporter talade om förbättringar, ibland till och med “bot”, men retrospektiv forskning tyder på att dessa effekter snarare var en konsekvens av vårdpersonalens närvaro och empatiska omvårdnad än av insulinets farmakologiska verkan (Shorter, 1997).

Cardiazolchock: Kemiskt inducerade epileptiska anfall

Nästan samtidigt introducerade den ungerske läkaren Ladislas Meduna en alternativ metod där epilepsiliknande kramper framkallades genom injektion av pentametylentetrazol (Cardiazol). Denna substans, tidigare använd vid behandling av hjärtsvikt, visade sig snabbt inducera ett krampanfall hos patienten, följt av medvetslöshet och djup sömn.

Behandlingsförloppet var kort men dramatiskt: patienten blev initialt stel, cyanotisk och orörlig, innan generaliserade kramper uppstod. Metoden ansågs effektiv, inte minst för att den var enklare att hantera än insulinchock, men den var också förenad med kraftig ångest och intensiv kroppslig påverkan, vilket gjorde behandlingen psykiskt plågsam för många patienter.

Historisk värdering och etisk reflektion

Vid tiden betraktades dessa metoder som genombrott i behandlingen av svår psykisk sjukdom, särskilt schizofreni, i brist på andra effektiva farmakologiska alternativ. De förebådade dock också en utveckling där kroppslig manipulation – snarare än samtal eller social kontext – kom att dominera vårdideologin. I efterhand har chockterapierna kritiserats för sin brutalitet, brist på evidens och de etiska frågor de väcker kring tvång, lidande och informerat samtycke.

Bild: Museums Victoria

Elchockens era och det vita snittet: Psykiatrins radikala fas (1930–1970)

Under det tidiga 1900-talet sökte psykiatrin intensifierat efter nya behandlingsformer för svåra psykiska sjukdomstillstånd. Efter insulin- och cardiazolchocker introducerades år 1938 ytterligare en behandlingsform som kom att förändra psykiatrin globalt: den elektrokonvulsiva behandlingen (ECT).

Elektrokonvulsiv terapi (ECT): Från slakteri till sjukhus

Italienska neuropsykiatrikerna Ugo Cerletti och Lucio Bini utvecklade ECT efter att ha observerat hur grisar snabbt bedövades inför slakt med hjälp av elektrisk ström – en teknik de nu tillämpade på människor i terapeutiskt syfte. Behandlingen bestod i att elektrisk ström applicerades genom patientens kranium för att inducera generaliserade epileptiska kramper. Denna aktivitet antogs ha terapeutisk effekt, särskilt vid svår depression och schizofreni.

Till skillnad från dagens ECT utfördes behandlingen initialt utan narkos, muskelavslappning eller precis dosreglering. Många patienter upplevde därmed svår fysisk smärta, benbrott och extrem ångest inför proceduren. I vissa fall har ECT från denna period beskrivits som ett disciplinärt verktyg snarare än en evidensbaserad behandling (Shorter & Healy, 2007).

Från “hospital” till “sjukhus”: En semantisk och ideologisk förskjutning

Under 1930-talet började psykiatriska institutioner i Sverige överge begreppet hospital till förmån för sjukhus. Denna förändring signalerade en viljeinriktning att institutionerna skulle ses som platser för medicinsk vård – inte enbart förvaring av de “obotliga”. Detta skifte speglar psykiatrins ambition att integreras med somatisk sjukvård och att uppnå vetenskaplig legitimitet.

Lobotomi: Hopp, hybris och tragedi

Samtidigt med ECT introducerades en kirurgisk innovation: lobotomin, ett neurokirurgiskt ingrepp där förbindelser mellan pannlob och djupare hjärnstrukturer kapades. Den portugisiske neurologen Egas Moniz utvecklade tekniken och tilldelades Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 1949 för sina “banbrytande” resultat.

I Sverige utfördes den första lobotomin år 1944 vid Serafimerlasarettet i Stockholm. Totalt genomfördes cirka 4500 ingrepp innan behandlingen slutligen övergavs 1969. Dödsrisken var betydande – i vissa kohorter uppgick mortaliteten till 17% – och konsekvenserna kunde innefatta allvarliga personlighetsförändringar, apati och kognitiv försämring. Trots initiala framgångsrapporter gick lobotomin till historien som en av psykiatrins mest kontroversiella och misslyckade interventioner (Valenstein, 1986).

Psykiatrins institutionella tillväxt och kulmen

Antalet patienter inom svensk psykiatrisk slutenvård ökade dramatiskt under 1900-talets första hälft. År 1900 vårdades cirka 4600 patienter, ett antal som växte till 32851 år 1950, och nådde en topp mellan 1962 och 1964 med över 37500 inneliggande patienter. Denna expansion reflekterade både ett ökat vårdutbud och samhällets tilltagande tendens att institutionalisera psykisk ohälsa.

Efter toppåren inleddes en gradvis minskning, först långsam och sedan accelererande under 1990-talet i takt med psykiatrireformer och övergången till öppenvård och integrerad samhällsbaserad behandling.

Neuroleptikans genomslag och psykiatrins dubbelspår (1950–1970)

1950-talet markerade en avgörande vändpunkt i den moderna psykiatrins historia genom introduktionen av den första antipsykotiska medicinen: Hibernal (klorpromazin). Denna substans, tillhörande gruppen neuroleptika, revolutionerade behandlingen av psykossjukdomar, särskilt schizofreni, och trängde snabbt undan tidigare terapiformer som insulinchock, ECT och lobotomi.

Effekterna var omedelbara: inneliggande avdelningar som tidigare präglats av oro och kaos blev lugnare, och tusentals patienter kunde skrivas ut eller vårdas öppet. Detta innebar även ett paradigmskifte för vårdpersonalen, som nu i större utsträckning kunde engagera sig i terapeutiska samtal och emotionell närvaro. Samtidigt växte en distinktion fram mellan två behandlingsideologier inom psykiatrin – en biologisk/medicinsk skola och en psykoanalytiskt/psykodynamisk skola – vilka i varierande grad konkurrerade under 1960-talet (Healy, 2002).

Baksidor och överanvändning

Trots neuroleptikans initiala status som en “mirakelkur” uppdagades snabbt dess biverkningsprofil: motoriska störningar (t.ex. tardiv dyskinesi), kognitiv dämpning och emotionell avflackning. Kritiker noterade en benägenhet bland läkare att förskriva neuroleptika alltför generöst och för vitt skilda tillstånd, ofta utan noggrann diagnostisk grund.

Institutionskritik och vårdreformer (1967–1990)

År 1967 tog landstingen över huvudansvaret för mentalsjukhusen från staten, vilket banade väg för en decentralisering av psykiatrisk vård. Under 1970-talet genomsyrades politiken av ideal om normalisering, rehabilitering, habilitering och integrering. I praktiken innebar detta att patienter började flytta ut från de stora mentalsjukhusen till mer samhällsnära boendeformer – en rörelse som intensifierades under 1980- och 1990-talen.

Reformen kulminerade i 1995 års psykiatrireform, där stora delar av ansvaret för psykiskt sjuka överfördes från landstingen till kommunerna. Mentalsjukhusen avvecklades successivt, och tanken var att vården skulle baseras på frivillighet, närhet och individuellt stöd.

Kritisk utvärdering: Reformens följder

Under 2000-talet framkom dock omfattande kritik mot psykiatrireformen. Statens psykiatrisamordnare konstaterade i sin utvärdering att vårdkedjan var fragmenterad, och att individer med samsjuklighet – samtidigt missbruk och psykisk sjukdom – ofta föll mellan stolarna (Socialstyrelsen, 2005). Fall av allvarligt våld kopplades i medier och politisk debatt till bristande psykiatrisk uppföljning, vilket underminerade allmänhetens förtroende för reformens bärighet.

Även om de stora institutionerna från tidigare epoker uppfattas som föråldrade och inhumana, råder fortfarande debatt om huruvida avinstitutionaliseringen genomfördes med tillräcklig planering, resurssättning och samordning.